ALLEGATO A4
RICHIESTA DI INDENNITÀ PER COLLOQUIO – MOBILITA’ TRANSNAZIONALE

Il candidato:
Nome*			
Cognome*		
Profilatura*		
Luogo e data di nascita
(gg/mm/aaaa)*		
Nazionalità*  		
Codice Fiscale*		
Indirizzo di residenza*		
Telefono*		
e-mail*		
Numero conto corrente valido (intestato o cointestato al richiedente)*		
Titolare del conto*		
IBAN*		
SWIFT/BIC*		
Nome della banca*			
*campi obbligatori

Richiede l’erogazione dell’indennità per il colloquio svoltosi presso l’azienda sotto descritta, in data gg/mm/aaaa. 
L’indennità è stata calcolata su base dell’Allegato A1 - Tabella 1 – Indennità per colloquio, come di seguito:

•	Importo per Viaggio e alloggio: €…………….
•	Importo per indennità giornaliera: €…………..
Totale: €……………..

Il datore di Lavoro:

Data colloquio (gg/mm/aaaa)*		
Azienda*		
Persona di riferimento*		
Indirizzo*		
Stato*		
Telefono*		
e-mail*		
*campi obbligatori

Luogo e Data (gg/mm/aaaa)	     

______________________
Firma del candidato

______________________
Allegati alla domanda:

•	conferma invito a colloquio (Allegato A5);
•	conferma di avvenuto colloquio (Allegato A6);
•	copia dei documenti di viaggio (andata e ritorno) per il colloquio.

Conferma del soggetto attuatore GG
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Data ___/___/20__ (gg/mm/aaaa)		Firma/Timbro ______________________